POSKYTOVATEĽ ZS : Nemocnica s poliklinikou, Nemocničná 986, 017 01  Považská Bystrica

Poučenie a písomný informovaný súhlas pacienta
podľa § 6 zákona č. 576/2004 Z. z.
Meno a priezvisko osoby, ktorej sa má poskytnúť zdravotná starostlivosť:
........................................................................................................rodné číslo: …….……….……….…...…
bydlisko (ulica, čís. domu, miesto, PSČ): ..…….....................................................................................…....
………………………………………………………………………………………………………………..
tel. č. /e-mail (pre prípad potreby predvolania na dovyšetrenie): ..................................................….......
Novovzniknuté ťažnosti, prípadne prejavy ochorenia a iné anamnestické údaje
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Navrhovaný (plánovaný) diagnosticko-liečebný výkon:
Podanie očkovacej látky je v dvoch dávkach. Očkovacia látka (vakcína) môže byť bielkovina vírusu, oslabený vírus vyvolávajúci krátkodobo tvorbu bielkoviny vírusu, mRNA – nejadrová RNA kódujúcu bielkovinu vírusu. Podanie očkovacej látky je možné označiť za predstavenie vírusu imunitnému systému pacienta s vyvolaním tvorby protilátok a zapojením ďalších mechanizmov chrániacich následne pred vznikom ochorenia.
Dolu podpísaný/á ...............................................................................................................................
potvrdzujem svojím podpisom že som bol/a informovaný/á o povahe navrhovaného diagnostického výkonu, ktorý absolvujem za účelom prevencie, ako aj o jeho možných následkoch a rizikách (nežiadúce účinky aplikovanej vakcíny sú zverejnené v tzv. Písomnej informácii pre používateľa, ktorú je možné nájsť na stránke www.sukl.sk a v priestoroch pracoviska .....................(doplniť očkovacie miesto).
Bol/a som tiež poučený/á o možnostiach voľby navrhovaných výkonov a o rizikách ich odmietnutia. Poučenie mi bolo poskytnuté zrozumiteľne, ohľaduplne, bez nátlaku, s možnosťou a dostatočným časom slobodne sa rozhodnúť. Poučeniu som porozumel/a.
Svojím podpisom potvrdzujem, že s navrhovaným diagnostickými výkonmi súhlasím – nesúhlasím.* Tento súhlas dávam pri plnom vedomí, slobodne a vážne.
Pokiaľ by vyššie uvedené navrhované preventívne diagnosticko-liečebné výkony nebolo z kapacitných dôvodov možné vykonať na .................(doplniť očkovacie miesto) bezodkladne, vyhlasujem, že napriek možnosti podstúpiť vyššie uvedené výkony v iných zdravotníckych zariadeniach, na vykonaní predmetného výkonu na.......................(doplniť očkovacie miesto) trvám a som pripravený/á vyčkať až do termínu, na ktorý som objednaný/á.

V ......................................................    dňa .….…………....     čas …...….

.....................................................................                             ...........................................................
podpis a odtlačok pečiatky lekára a
podpis osoby, ktorej sa poskytuje zdravotná starostlivosť (prípadne jej zákonného zástupcu)
* nehodiace preškrtnúť